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PDE-5-Hemmer in der Urologie

Breiter hilfreich als zugelassen

Ursprünglich angezeigt zur Behandlung von Patienten mit erektiler Dysfunktion, ist das therapeutische Potenzial der PDE-5-Hemmer in der Urologie damit nicht erschöpft. Inzwischen ist ein Vertreter der Gruppe zusätzlich gegen BPH-Beschwerden zugelassen und off label sind sie unter Umständen auch beim zu frühen Höhepunkt eine Option.

Der Durchbruch bei ED

PDE-5-Hemmer haben ab Ende der 90iger Jahre die medikamentöse Therapie von Männern mit erektiler Dysfunktion (ED) revolutioniert. Einfach und diskret anzuwenden, können mit den kleinen, vergleichsweise nebenwirkungsarmen Bedarfspillen bei einem Großteil von Betroffenen psychisch und physisch begründete Potenzprobleme gleichermaßen überwunden oder zumindest abgemildert werden. Von den meisten Patienten begrüßt, handelt es sich dabei bekanntlich nicht um mechanische Hartmacher, die situationsunabhängig eine Erektion herbeiführen. Vielmehr tritt der erwünschte Zustand unter Sildenafil, Tadalafil, Vardenafil und ab April 2014 auch Avanafil naturidentisch vor allem dann ein, wenn wie beim Potenzgesunden erotische Reize dazu veranlassen.

Während sich die bedarfsorientierte PDE-5-Hemmer-Verordnung klassischerweise primär an den meist schon etwas älteren Patienten richtet, dessen ED durch vielfältige organische Störungen oder Medikamentennebenwirkungen bedingt ist, sollte man andere potenzielle Zielpatienten nicht aus dem Auge verlieren.

Einmalig gegen Premiereversagen

Denn auch rein psychogene Potenzstörungen des organisch gesunden, jüngeren Patient lassen sich hervorragend mit Sildenafil & Co. überwinden. Zu denken ist etwa an den sportlichen Mitvierziger, der nach Scheidung und Trennungstrauma bei der ersten neuen Partnerin Schwierigkeiten hat, spontan die gewohnte Härte zu erreichen. Oder der Jungmann, der seit Monaten bis Jahren seinem ersten Mal entgegen gefiebert hat und als es endlich soweit ist, stressbedingt mit toter Hose konfrontiert wird. Die Angst vor einer Wiederholung des Versagens fördert, dass es beim nächsten Mal tatsächlich wieder nicht klappt. Schon eine bis wenige diskret pharmakologisch gestützte Liebesnächte können es erheblich erleichtern, einen solchen Teufelskreis zu durchbrechen um dann auch ohne Hilfsmittel wieder selbstvertrauend den eigenen Mann zu stehen. Und manchmal reicht in solchen Fällen sogar bereits das beruhigende Gefühl eines PDE-5-Hemmers in der Hosentasche als jederzeit verfügbare Notfalloption, die man dann gerade deshalb gar nie braucht.

Auch gegen LUTS wirksam

Seit Oktober 2012 ist in Europa mit Tadalafil erstmals ein PDE-5-Hemmer auch zur Behandlung erwachsener Männer mit Symptomen des unteren Harntraktes (LUTS) infolge einer benignen Prostatahyperplasie (BPH) zugelassen. Empfohlen wird in dieser Indikation die tägliche Einnahme von 5 mg.

Ausschlaggebend für diese Zulassungserweiterung waren Studien, wonach Tadalafil als niedrig dosierte Dauertherapie nicht nur gegen ED wirkt sondern davon unabhängig auch BPH-bedingte irritative und obstruktive LUTS signifikant besser als Placebo   beziehungsweise ähnlich gut wie eine aktive Kontrolltherapie mit einem in dieser Indikation etablierten alpha-Blocker  lindert.

Trotz offizieller Zulassung gegen BPH-bedingte LUTS unabhängig von einer gleichzeitig bestehenden ED, konnte Tadalafil allerdings auch in dieser Indikation bislang nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen verordnet werden. Im Praxisalltag dürfte sich bei alleinigen BPH-Beschwerden die neue Option schon deshalb kaum gegen die hier erstattungsfähigen alpha-Blocker und 5-alpha-Reduktase-Inhibitoren (5-ARIs) durchsetzen, räumte auf eine bereits im letzten Jahr gestellte Anfrage der Urologe Privatdozent Dr. Matthias Oelke von der Medizinischen Hochschule Hannover ein.

Zwei Fliegen, eine Klappe = Tadalafil

Wird allerdings aufgrund einer gleichzeitig bestehenden erektilen Dysfunktion ohnehin eine höherfrequente bedarfsorientierte PDE-5-Hemmer-Verordnung erwogen, könnte den Patienten angeboten werden, statt dessen mit der regelmäßigen Einnahme von täglich 5 mg Tadalafil zwei Fliegen mit einer Klappe zu schlagen, sagte Oelke damals.

Wäre es dann auch möglich und legitim, statt auf Tadalafil auf das billigere weil inzwischen als Generikum verfügbare Sildenafil zu setzen? Im Prinzip ja, so Oelke weiter. Denn auch die Wirkung gegen LUTS beruht wohl auf einem Klasseneffekt der PDE-5-Hemmer. Ein Sildenafil-Generikum käme damit off-label durchaus in Frage. Um ähnlich gleichbleibende Wirkspiegel wie einmal täglich Tadalafil zu gewährleisten, müsste Sildenafil aber zwei bis dreimal täglich verabreicht werden. Die Kostenersparnis wäre damit wohl wieder aufgehoben, relativierte der Urologe.

Nachfragen bei anderen PDE-5-Hemmer-Herstellern ließen denn auch keine Absichten erkennen, für ihr Mittel eine entsprechende Zulassungserweiterung anzustreben.

Eventuell schon bald eine neue Situation

Anfang März diesen Jahres machte Dr. Oelke allerdings darauf aufmerksam, dass inzwischen im Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) diskutiert werde, Tadalafil 5 mg in der Indikation BPH zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen verordnen zu können. Bei einem positiven Bescheid müssten auch seine oben zitierte Aussagen neu überdacht werden. Wir fragten deshalb kurz vor Redaktionsschluss zu diesem Artikel sowohl beim G-BA als auch beim für Tadalafil zuständigen Unternehmen Lilly den aktuellen Stand der Dinge nach. Während eine Antwort des G-BA bis zum Redaktionsschluss noch ausstand, erreichte uns am 25. April 2014 von Frau Professor Beate Kretschmer aus dem Hause Lilly folgende Stellungnahme, die wir original wiedergeben: „Für die Indikation BPH könnte Tadalafil in der Dosierung 5mg zukünftig zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen verordnungsfähig werden. Laut Beschluss des G-BA’s vom 20.03.2014 ist diese Indikation nun nicht mehr nach §34 Abs. 1 Satz 7 SGB V (life style) von der Verordnungsfähigkeit ausgeschlossen. Es wird erwartet, dass der Beschluss im Juni mit Veröffentlichung im Bundesanzeiger in Kraft tritt, zuvor hat das Bundesministerium für Gesundheit noch die Möglichkeit dem Beschluss zu widersprechen. Somit ergibt sich, dass Cialis 5 mg täglich zur Behandlung der Erektilen Dysfunktion (ED) weiterhin nach § 34 SGB V von der Erstattung ausgeschlossen ist. Für Patienten, deren Prostatabeschwerden (BPH) der Verordnungsgrund sind, wäre Cialis 5 mg dann verordnungsfähig. Weitere Information zum laufenden Klarstellungsverfahren durch den G-BA erhalten Sie unter "https://www.g-ba.de/downloads/39-261-1950/2014-03-20_AM-RL-II_Aenderungen-Lifestyle.pdf" und "https://www.g-ba.de/downloads/40-268-2728/2014-03-20_AM-RL-II_Aenderungen-Lifestyle_TrG.pdf."

Nicht nur härter sondern auch länger zur Sache?

Gibt man via Internet in die Google-Suche Wortkombinationen wie „Verzögert/n Viagra/PDE-5-Hemmer den Höhepunkt/Samenerguss“ ein, stößt man in zahlreichen Foren auf viele PDE-5-Inhibitoren-Anwender, die diese Frage aus eigener oder gehörter Erfahrung bejahen. Dass es mit PDE-5-Hemmern nicht nur härter sondern auch länger zur Sache geht, sollte auf den zweiten Blick wenig überraschen. So ist eigentlich selbstverständlich, dass Mann beim Geschlechtsverkehr mit einer stabilen Erektion in der Regel länger durchhält als mit einer fragilen. Auch soll sich unter eine rigide Erektion der „Point of no Return“ leichter kontrollieren lassen als unter einer weniger rigiden. Nicht zuletzt dürfte der Prozentsatz der Männer, die nach einem voreiligen Abschuss rasch ein zweites Mal und damit insgesamt länger zur Tat schreiten können, bei ansonsten gleichen Ausgangsvoraussetzungen unter dem Einfluss eines PDE-5-Hemmers höher sein als ohne.

Aber möglicherweise steckt noch mehr dahinter. Denn es finden sich in diesen Foren auch Anwender, die beklagen, nach Einnahme eines PDE-5-Hemmers nur schwer zum Höhepunkt zu gelangen.  Könnte es sein, dass ein noch unerkannter Wirkmechanismus, der diesen Männern zu schaffen macht, solchen mit Ejaculatio praecox unabhängig von einer begleitenden Erektionsstörung helfen könnte?

Expertenmeinungen und Studienergebnisse

In Expertenkreisen wird ein Benefit von PDE-5-Inhibitoren gegen einen ungewollt vorzeitigen Samenerguss zwar schon lange diskutiert , mit Blick auf die widersprüchliche und eher dünne Studienlage mehrheitlich aber als gering bis irrelevant eingeschätzt. So räumt etwa Professor Hartmut Porst aus Hamburg auf seiner informativen Internet-Seite www.porst-hamburg.de unter der Stichwortkaskade „Spezielle Andrologie => Störungen der Ejakulation und des Orgasmus => Therapie des vorzeitigen Samenergusses => PDE-5-Hemmer“ durchaus ein, dass diese Substanzgruppe bei verschiedenen Formen der erworbenen Ejaculatio praecox – insbesondere wenn assoziierte Erektionsprobleme bestehen - eine hoch wirksame Hilfe sein kann und deshalb einen Versuch lohnt.  Gegen das frustrane Frühfeuer der lebenslangen primäre Ejaculatio praecox, die nach aktueller Erkenntnis auf angeborenen Störungen serotonerger Transmissionen beruht, will Porst aber weder aus der aktuellen Studienlage noch aus der eigenen urologischen Erfahrung einen überzeugenden Nutzen für PDE-5-Hemmer ableiten; höchstens insofern, als ein zweiter Anlauf, der dann aber meist ebenso wieder zu schnell verebbt, erleichtert wird.

In die gleiche Kerbe wie Porst schlagen auch McMahon und Kollegen. Nach einem systematischen Literatur-Review zu PDE-5-Hemmern in der medikamentösen Therapie kommen sie 2006 zu dem Schluss, es gebe keine überzeugenden Belege für die Annahme, diese Substanzen könnten Männern ohne ED aber lebenslanger Ejaculatio praecox signifikant zu einem gewollt späteren Höhepunkt verhelfen.  Und auch neuere Analysen sind ähnlich ernüchternd.

Eine andere Sicht der Dinge

Zu den Studien, die dann doch wieder eine andere Sicht der Dinge stützen, zählt eine kleine prospektive, randomisierte placebokontrollierte Doppelblind-Untersuchung einer Arbeitsgruppe des Urologischen Institutes der Universität Sao Paulo, Brasilien.  60 24–59jährige Männer ohne ED aber mit diagnostizierter lebenslanger Ejaculatio praecox, deren intravaginale Ejakulationslatenzzeit (IELT) dokumentiert konstant weniger als 90 Sekunden betrug, wurden in vier gleich große Gruppen aufgeteilt. Gruppe 1 erhielt den als Ejakulationsverzögerer bekannten Serotonin-Wiederaufnahmehemmer Fluoxetin plus den PDE-5-Hemmer Tadalafil, Gruppe 2 Fluoxetin plus Placebo, Gruppe 3 Tadalafil plus Placebo und Gruppe 4 Placebo plus Placebo. Fluoxetin wurde in einer einmal wöchentlichen Gabe von 90 mg eingenommen, Tadalafil in einer Dosis von 20 mg jeweils eine bis 36 Stunden vor einem geplanten Geschlechtsverkehr. Alle Männer lebten seit mindestens 6 Monaten in einer stabilen heterosexuellen Partnerschaft.

Im Verlauf der 12-wöchigen Interventionsperiode nahm die per Stoppuhr-Selbstmessung erfasste IELT in der Kombinationsgruppe im Schnitt von 49,57+-25,87 sec auf 336,13+-224,77 sec zu (Zunahme 578%,p<0,001). Unter Fluoxetin-Monotherapie erhöhte sich die IELT von 56,55+-18,55 auf 233,62+-105,08 sec (Zunahme 313%,p<0,001). Unter Tadalafil allein reichte der entsprechende Zuwachs von 49,26+-19,43 sec auf immerhin 186,53+-159,05 sec (Zunahme 278%, p=0,001). Hingegen war unter Placebo nur ein IELT-Zugewinn von 49.86+-18,53 sec auf 67,82+-46,18 sec (Zunahme 36%, p=0,042) zu verzeichnen.

Ihre Erfahrung wäre erwünscht

Letztendlich sind diese und andere Studien, die einen Nutzen von PDE-5-Hemmern bei primärer Ejaculatio praecox auch dann, wenn keine ED besteht, nahelegen, für eine verbindliche Antwort zu klein und/oder anderweitig methodisch angreifbar. Dass größere, methodisch fundierte Studien zu dieser Frage noch zu erwarten sind, dürfte eher unwahrscheinlich sein. Nicht zuletzt der auslaufende Patentschutz der bislang verfügbaren glorreichen Drei macht es für die verantwortlichen Firmen wenig attraktiv, sich an solchen Studien zu beteiligen. Zudem ist inzwischen mit Dapoxetin eine wirksame Alternative zugelassen.

Aber vielleicht können auch Sie aus der täglichen Praxis ein wenig zur Klärung beitragen? Was berichten Ihre Patienten zur Höhepunktverzögerung durch PDE-5-Hemmer? Teilen Sie es uns mit?

                                                                                               W. Stingl